Methodiek: feitenboomanalyse

Spreek af dat wat besproken wordt vertrouwelijk blijft.

Formuleer samen het probleem op basis van de gesprekken die je met de meeste aanwezigen al voerde. De bedoeling is dat je een gedeelde en zeer concrete omschrijving hebt als startpunt.

Kom tot een zo concreet mogelijke formulering van de eindsituatie en het eindresultaat, bijvoorbeeld: Om 15.30 tijdens activiteit x in het crea-atelier sloeg Nico de inkomdeur toe op het moment dat Jan er doorheen wilde; bloedneus Jan en deur beschadigd.

Om de boom te maken heb je twee grote oppervlakken nodig. Op één van de oppervlakken kleef je alle post-its die je tijdens je zoektocht verzamelde.

Kom je in je zoektocht post-its met dezelfde inhoud tegen? Verwijder ze maar noteer op de post-it die je overhoudt hoe vaak dit feit werd vermeld.

Op het ander oppervlak kleef je bovenaan de post-it met het gezamenlijk geformuleerde incident, het top-incident.

"Was dit noodzakelijk om het incident te laten gebeuren?" Als dat het geval is kleef je hem onder de post-it van het incident.

Wanneer je alle post-its hebt overlopen, stel je de vraag of je het top-incident volledig kan verklaren aan de hand van de post-its die eronder hangen: "Is dit voldoende of zijn er nog andere oorzaken?"

In een volgende stap overloop je de feiten en oorzaken die in de eerste rij onder het top-incident plakken. Ook hier met de vraag: "Was dit feit noodzakelijk om het feit erboven te laten gebeuren?"

Na de ‘noodzakelijke’ vraag stel je opnieuw de ‘voldoende’ vraag. Zo loop je alle post-its af tot je een boom hebt met bovenaan het incident en eronder vier à vijf niveaus van feiten en oorzaken.

Je hebt nu een grote feitenboom aan de muur hangen. Maak er een foto van of bedenk een manier om de post-its te nummeren. Je hebt hem nodig om je verslag te maken.

Kijk samen na of de feitenboom volledig is. Daarna bedenk je preventiemaatregelen.

Zoek voor elk feit zo veel mogelijk oplossingen, preventieve acties en verbeterende acties. Laat je niet afschrikken door op het eerste zicht onhaalbare oplossingen.

Kies in elke tak van de boom doelen.

Je kan ook eens kijken of de boom zou instorten wanneer je uit de onderste rij een feit of oorzaak weghaalt. Als dat lukt, heb je waarschijnlijk de hoofdoorzaak te pakken.

Weeg ze af op hun haalbaarheid en doeltreffendheid.

Ga per oplossing na in welke mate deze:

• voorkomt dat het incident opnieuw gebeurt;
• duurzaam is: hoe structureel is de oplossing of maatregel?;
• geen nieuwe problemen veroorzaakt;
• een positieve bijdrage levert aan het leef- en werkklimaat;
• overeenkomt met de missie, visie en waarden van de organisatie;
• conform is aan de wet- en regelgeving.

Leg per maatregel een trekker en implementatiedatum vast.

Ga periodiek na of de beloofde oplossingen ook werkelijk zijn uitgevoerd en of dit binnen de gestelde termijn gebeurde.